国民健康保険高額療養費支給申請書

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• 国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF：183KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険高額療養費支給申請書（その2）（PDF：88KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険高額療養費支給申請書（記入例）（PDF：578KB）（更新日：令和2年10月15日）
• 国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書（PDF：112KB）（更新日：令和3年3月31日）
• 国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書（記入例）（PDF：138KB）（更新：令和2年10月15日）

申請方法

申請書にご記入のうえ、領収書原本とともに窓口にて申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 医療機関に支払った領収証書の原本（医療機関に支払済みであることが確認できる証明書の原本）
• 世帯主の通帳（相続の場合は相続人の通帳）
• 相続の場合、被相続人が単身世帯や相続人と同一世帯でない際は続柄が分かる戸籍等
• 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付費等にかかる相続人代表者届け出及び支給決定額の代表相続人への受領委任届出書
• 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。

注意事項

郵送で申請の際は、領収書の原本を同封してください。領収書の返送が必要な場合は、切手を添付した返信用封筒も同封してください。

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口：国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間：平日午前8時30分から午後5時15分まで