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更新日:2022年11月11日

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

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申請書にご記入のうえ、窓口にて申請してください。

申請の際、申請書以外に必要なもの

  • 食事代を支払った領収書原本
  • 入院されたかたの国民健康保険証
  • 世帯主(相続人)の預金通帳など振込先がわかるもの
  • 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
  • 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書
  • 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。

注意事項

郵送で申請の際は、領収書の原本を同封して下さい。領収書の返送が必要な場合は、切手を添付した返信用封筒も同封してください。

申請できる期間

給付の事由が生じてから(医療機関を受診した翌日から)2年間

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口:国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間:平日午前8時30分から午後5時15分まで

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このページに関するお問い合わせ先

市民・文化スポーツ部 国保年金課 総務給付係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-3773

ファクス:024-528-2478

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