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更新日:2022年11月11日

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

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令和3年12月31日以前にご出産された方

令和4年1月1日以降にご出産された方

海外での出産や自宅での出産などの場合の申請書記入例

医療機関への直接支払制度を利用し差額が生じる場合の申請書記入例

申請方法

  • 申請書にご記入のうえ、書類を添えて窓口にて申請してください。
  • 出産児1児につき、申請書は1枚になります。

申請の際、申請書以外に必要なもの

  • 世帯主の預金通帳など、振込先がわかるもの
  • 出産した被保険者の国民健康保険証
  • 直接支払制度を利用しない(または利用する)旨の合意文書の写し(海外での出産の場合は不要)
  • 出産費用の領収・明細書の写し
  • 海外や自宅などでの出産の場合は、医師または助産師が発行した出生証明書などの出産の事実を証明する書類、または市区町村長が発行した戸籍抄本など
  • 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。

申請できる期間

給付の事由が生じてから(出産の日の翌日から)2年間

手数料

無料

受付窓口と受付時間

受付窓口:国保年金課、各支所・茂庭出張所

受付時間:平日午前8時30分から午後5時15分まで

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このページに関するお問い合わせ先

市民・文化スポーツ部 国保年金課 総務給付係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-3773

ファクス:024-528-2478

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