地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援の指定について

提出書類

• 指定申請書（様式第1号）（エクセル：30KB）
• 付表1　夜間対応型訪問介護（エクセル：24KB）
• 付表2-1　（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル：45KB）
• 付表2-2　（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル：50KB）
• 付表3　（介護予防）小規模多機能型居宅介護（エクセル：34KB）
• 付表4　（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル：25KB）
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：23KB）
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：31KB）
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：23KB）
• 付表8　複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：37KB）
• 付表9　地域密着型通所介護（療養通所介護）（エクセル：42KB）
• 付表10　居宅介護支援（エクセル：19KB）
• 付表11　介護予防支援（エクセル：19KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔夜間対応型訪問介護〕（エクセル：180KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型通所介護〕（エクセル：308KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）小規模多機能型居宅介護〕（エクセル：221KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔（介護予防）認知症対応型共同生活介護〕（エクセル：221KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型特定施設入居者生活介護〕（エクセル：200KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕（エクセル：324KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔定期巡回・随時対応型訪問介護看護〕（エクセル：192KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）〕（エクセル：223KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔地域密着型通所介護〕（エクセル：309KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔療養通所介護〕（エクセル：294KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔居宅介護支援〕（エクセル：105KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表〔汎用〕（エクセル：141KB）
• 参考様式2-1　管理者経歴書（エクセル：18KB）
• 参考様式2-2　生活相談員経歴書（エクセル：29KB）
• 参考様式2-3　介護支援専門員経歴書（エクセル：29KB）
• 参考様式2-4　計画作成担当者経歴書（グループホーム2ユニットの場合）（エクセル：14KB）
• 参考様式3　平面図（エクセル：13KB）
• 参考様式4　居室面積等一覧表（エクセル：36KB）
• 参考様式5　設備・備品等一覧表（エクセル：14KB）
• 参考様式6-1〔随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）〕（エクセル：12KB）
• 参考様式6-2〔連携する訪問看護事業所の一覧表〕（エクセル：12KB）
• 参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：13KB）
• 参考様式8　サービス提供実施単位一覧表（エクセル：28KB）
• 参考様式9　誓約書（エクセル：28KB）
• 参考様式10　介護支援専門員一覧（エクセル：12KB）
• 参考様式11-1　運営推進会議の構成員（エクセル：12KB）
• 参考様式11-2　介護・医療連携推進会議の構成員（エクセル：12KB）
• 参考様式12　開設者経歴書（エクセル：20KB）
• 参考様式13　役員及び管理者名簿（エクセル：21KB）
• 実務経験証明書（エクセル：13KB）
• 協力医療機関に関する届出書（エクセル：49KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、体制等状況一覧表、進達書届出に関する添付書類チェックリスト【令和6年4・5月分】（エクセル：1,091KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、体制等状況一覧表、進達書届出に関する添付書類チェックリスト【令和6年6月以降】（エクセル：1,048KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類について（全サービス）（PDF：755KB）

提出先

福島市 健康福祉部 福祉監査課

〒960-8601 福島市五老内町3番1号

電話 024-597-6468