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更新日:2021年2月1日

補装具費(購入・修理)支給申請書

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申請方法

申請書にご記入のうえ必要書類を添付して申請してください。

申請に必要なもの

  • 申請書
  • 見積書(補装具業者からのもの)
  • 補装具意見書(15条指定医師からのもの)※補装具の種類により様式が異なります。
  • 身体障害者手帳
  • 特定疾患医療受給者証など(難病を理由として申請する場合)
  • 以下の1.2.のどちらか

1.個人番号カード

2.「個人番号通知カード」と「写真付きの本人確認書類(身体障害者手帳でも可能)」

  • 福島市にて市県民税の課税状況が確認できない方については、同一世帯の課税状況が分かる書類

申請内容により提出書類が異なります。必要書類を全て揃えてご提出願います。

注意事項

利用者は原則1割の自己負担額となりますが、世帯の収入により以下の上限を設定します。

世帯の収入による月額上限一覧表
生活保護 月額上限0円
非課税(市町村民税が非課税の世帯) 月額上限0円
一般(市町村民税が課税の世帯)(市町村民税所得割46万円未満) 月額上限37,200円
一定所得以上 全額自己負担
  • 1割の負担額が上記上限を上回る場合は、収入申告書により上限設定をするようになります。

受付窓口

福島市役所障がい福祉課、各支所

受付時間

平日:午前8時30分から午後5時15分まで

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 障がい福祉課 自立支援係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-3746

ファクス:024-533-5263

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