（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書様式

児童分申請書等（18歳未満申請者用）

• 介護給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（児童用）（ワード：77KB）
• 【記入例】介護給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（児童用）（ワード：85KB）
• 介護給付費支給変更申請書（ワード：67KB）

障がい者分申請書等（18才以上申請者用）【居宅用】

• 介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（障がい者用）（ワード：76KB）
• 【記入例】介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（障がい者用）（ワード：86KB）
• 介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給変更申請書（ワード：69KB）
• 介護給付費等利用者負担額減額・免除申請書兼障害福祉サービスに係る収入等申告書（ワード：44KB）
• 【記入例】介護給付費等利用者負担額減額・免除申請書兼障害福祉サービスに係る収入等申告書（ワード：51KB）

申請方法

申請書にご記入のうえ提出してください。

受付窓口

福島市役所1階障がい福祉課

受付時間

平日午前8時30分から午後5時まで