地域生活支援事業様式

[1]地域生活支援事業請求様式（移動支援、日中一時支援、訪問入浴）

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• 地域生活支援事業請求様式（移動支援）令和4年4月利用分以降（エクセル：3,382KB）
• 地域生活支援事業請求様式（日中一時支援）令和4年4月利用分以降（エクセル：3,513KB）
• 地域生活支援事業請求様式（訪問入浴）令和4年4月利用分以降（エクセル：3,552KB）
• 請求方法（福島市オンライン申請）（PDF：543KB）

[2]地域生活支援事業請求様式記入例(移動支援、日中一時支援、訪問入浴)

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• 地域生活支援事業請求様式記入例（移行支援）（ZIP：377KB）
• 地域生活支援事業請求様式記入例（日中一時支援）（ZIP：361KB）
• 地域生活支援事業請求様式記入例（訪問入浴）（ZIP：359KB）

[3]移動支援事業契約書他

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• 運営規定（移動支援事業）例（ワード：90KB）
• 利用者との契約書（移動支援事業）例（ワード：37KB）
• 重要事項説明書（移動支援事業）例（ワード：68KB）

[4]日中一時支援事業契約書他

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• 運営規定（日中一時支援事業）例（ワード：104KB）
• 利用者との契約書（日中一時支援事業）例（ワード：37KB）
• 重要事項説明書（日中一時支援事業）例（ワード：70KB）

[5]訪問入浴サービス契約書他

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• 運営規定（訪問入浴サービス）例（ワード：85KB）
• 利用者との契約書（訪問入浴サービス）等（ワード：38KB）
• 重要事項説明書（訪問入浴サービス）例（ワード：63KB）

[6]上限管理事務等

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• 様式第一号福島市地域生活支援事業請求書（エクセル：45KB）
• 様式第二号地域生活支援事業明細書（エクセル：67KB）
• 様式第一号利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書（エクセル：19KB）
• 様式第二号介護給付費利用者負担上限額管理結果票（エクセル：28KB）
• 様式第三号地域生活支援事業利用者負担上限額管理結果票（エクセル：29KB）
• 様式第四号利用者負担額一覧表（エクセル：50KB）
• 上限管理の手引き（PDF：1,477KB）

[7]地域生活支援事業サービスコード表

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• 地域生活支援事業のサービス内容・算定単位一覧（エクセル：15KB）（令和4年4月利用分以降用）

受付窓口

福島市役所障がい福祉課

受付時間

平日午前8時30分から午後5時15分まで