障害者自立支援介護給付費・訓練等給付費等請求関係様式

[1]請求書

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• 様式第一介護給付費・訓練等給付費等請求書（エクセル：38KB）
• 様式第四計画相談支援給付費請求書（エクセル：47KB）
• 様式第九特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書（エクセル：39KB）
• 様式第十特例計画相談支援給付費請求書（エクセル：47KB）

[2]請求明細書

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• 様式第二介護給付費・訓練等給付費等明細書（エクセル：55KB）
• 様式第三介護給付費・訓練等給付費等明細書（エクセル：49KB）
• 様式第五地域相談支援給付費等明細書（エクセル：41KB）
• 様式第六特例介護給付費・特例訓練等給付費等明細書（エクセル：52KB）

[3]実績記録票

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• 様式1居宅介護サービス提供実績記録票（エクセル：82KB）
• 様式2行動援護サービス提供実績記録票（エクセル：75KB）
• 様式3重度訪問介護サービス提供実績記録票（エクセル：105KB）
• 重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票記入例（エクセル：90KB）
• 様式6短期入所サービス提供実績記録票（エクセル：97KB）
• 様式7生活介護サービス提供実績記録票（エクセル：78KB）
• 様式9施設入所支援提供実績記録票（エクセル：942KB）
• 様式13自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票（エクセル：76KB）
• 様式14自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票（エクセル：77KB）
• 様式15宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票（エクセル：76KB）
• 様式16就労移行支援提供実績記録票（エクセル：86KB）
• 様式17就労継続支援提供実績記録票（エクセル：87KB）
• 様式18共同生活援助サービス提供実績記録票（エクセル：97KB）
• 様式19同行援護サービス提供実績記録票（エクセル：76KB）
• 様式20地域移行支援提供実績記録票（エクセル：70KB）
• 様式21地域定着支援提供実績記録票（エクセル：69KB）

[4]上限管理事務等

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• 様式第一号利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書（エクセル：37KB）
• 様式第二号介護給付費利用者負担上限額管理結果票（エクセル：49KB）
• 様式第三号地域生活支援事業利用者負担上限額管理結果票（エクセル：53KB）
• 様式第四号利用者負担額一覧表（エクセル：48KB）
• 上限管理事務の手引き（PDF：783KB）

[5]過誤申立書

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• 過誤申立書（エクセル：43KB）

受付窓口

福島市役所障がい福祉課

受付時間

平日午前8時30分から午後5時15分まで