障害児通所支援給付費等請求関係様式

福島市では、支払事務を国保連へ委託しますので、国保連へ電子請求をおこなってください。

[1]請求書

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• 様式第一障害児通所給付費・入所給付費等請求書（エクセル：37KB）
• 様式第三障害児相談支援給付費請求書（エクセル：47KB）
• 様式第四特例障害児通所給付費等請求書（エクセル：37KB）
• 様式第六特例計画相談支援給付費請求書（エクセル：47KB）

[2]請求明細書

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• 様式第二障害児通所給付費・入所給付費等明細書（エクセル：52KB）
• 様式第五特例障害児通所給付費等明細書（エクセル：52KB）

[3]実績記録票

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• 様式3児童発達支援提供実績記録票（エクセル：80KB）
• 様式4医療型児童発達支援提供実績記録票（エクセル：76KB）
• 様式5放課後等デイサービス提供実績記録票（エクセル：90KB）
• 様式6保育所等訪問支援提供実績記録票（エクセル：82KB）

[4]上限管理事務等

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• 様式第一号利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書（エクセル：37KB）
• 様式第二号介護給付費利用者負担上限額管理結果票（エクセル：49KB）
• 様式第四号利用者負担額一覧表（エクセル：48KB）
• 上限額管理事務の手引き（PDF：783KB）

[5]過誤申立書

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• 過誤申立書（エクセル：43KB）

受付窓口

福島市役所障がい福祉課

受付時間

平日午前8時30分から午後5時まで