居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出が大幅に遅れた場合、遅延に関する申出書の提出が必要になります。
詳しくは、遅延に関する申出書が必要になる事例（PDF：73KB）をご覧ください。

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• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書（エクセル：77KB）
• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書（PDF：93KB）
• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書の遅延に関する申出書(記入例)（PDF：104KB）

添付書類

1. 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書
2. 被保険者証または資格者証
3. 居宅サービス計画書の第1表から第3表、または、介護予防サービス・支援計画書の写し
4. 希望する適用開始月のサービス利用票・別表、給付管理票の写し
   ※介護予防サービスの利用者は、上記の代わりとなるものでもよい
5. 契約書の写し
   ※契約開始年月日がわかるページのみでよい

申請方法

上記申出書に添付書類を添えて受付窓口に提出してください。

手数料

無料

受付窓口

介護保険課介護給付係

受付時間

午前8時30分から午後5時15分

よくある質問

• 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書に関するよくある質問（PDF：96KB）