介護認定資料外部提供申請書

介護認定資料の外部提供制度を改正しました

平成25年4月1日から提供対象者の拡大や個人情報保護の充実などを目的として、介護認定資料の外部提供制度を改正しました。

改正ポイント

1.提供対象者を拡大しました

新たに、被保険者が入所対象者となる入所申し込みがおこなわれた介護保険施設や地域密着型介護老人福祉施設を提供対象者とし、入所決定に係る資料を提供します。
※介護保険施設等入所決定に係る提供資料は「認定調査票」のみです。

2.申請書同意欄の被保険者署名等を省略できます

被保険者が、平成25年4月1日以降の介護認定申請時に情報提供に同意しているときは、介護認定資料外部提供等申請書の同意欄への被保険者署名等を省略できます。
※介護保険施設等入所決定に係る外部提供申請では、同意欄の被保険者署名等を省略できません。

3.写しの交付実費が1枚10円になりました

介護保険条例施行規則の改正に伴い、写しの交付実費が1枚10円となりました。

写しを受け取るときは、つり銭がないようにご協力をお願いします。

4.申請受付開始時期が変わります

外部提供等申請書の受け付けは、被保険者への認定結果通知後となります。現行では認定日の概ね2日後以降となります。

5.窓口で申請者及び資料受領者の事業所等を確認します

窓口において、外部提供等申請書受付時及び資料交付時に、申請書持参者及び資料受領者の所属事業所を職員証等によって確認します。

6.申請書等の様式が変わりました

外部提供等申請書などの様式が変わりました。旧様式は使用できませんので、ご注意ください。

申請・提供資料の利用等にあたっては、福島市介護保険事業に係る介護認定資料の外部提供に関する要綱、申請書及び決定通知書記載の遵守事項をよくご覧ください。

ご不明な点は、お問い合わせください。

ダウンロード

• 介護認定資料外部提供申請書（PDF：164KB）(更新日：令和3年12月1日)
• 介護認定資料外部提供申請書（ワード：47KB）(更新日：令和3年12月1日)
• 介護認定資料外部提供申請書記入上の注意（PDF：151KB）(更新日：平成25年4月1日)
• 福島市介護保険事業に係る介護認定資料の外部提供に関する要綱（PDF：193KB）(更新日：平成25年4月1日)

申請方法

申請方法は下記の窓口に直接お問い合わせください。

受付窓口

介護保険課