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更新日:2022年3月8日

要介護認定調査関係書式および契約・請求関係様式

認定調査関係書式および契約・請求にかかる様式です。詳細については担当係にお問い合わせください。

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認定調査関係書式およびテキスト 

 

 

契約関係様式

PDFファイル Word(Excel)ファイル

要介護認定調査業務委託契約書(PDF:189KB)(更新日:令和4年3月9日)

 
要介護認定調査実施事業所調べ(PDF:72KB)(更新日:令和元年5月1日) 要介護認定調査実施事業所調べ(エクセル:29KB)(更新日:令和元年5月1日)
要介護認定調査業務委託契約事項変更届出書(PDF:89KB)(更新日:令和3年7月1日) 要介護認定調査業務委託契約事項変更届出書(ワード:41KB)(更新日:令和3年7月1日)
委任状(PDF:72KB)(更新日:令和元年5月1日) 委任状(ワード:30KB)(更新日:令和元年5月1日)
委任状(作成例)(PDF:118KB)(更新日:令和元年5月1日)  

 

要介護認定調査実施事業所に関する届け出様式
PDFファイル Word(Excel)ファイル
要介護認定調査実施事業所に関する届出書PDF:135KB)(PDF:54KB)(更新日:令和3年2月1日) 要介護認定調査実施事業所に関する届出書(ワード:48KB)(更新日:令和3年2月1日)
認定調査地区一覧表(PDF:167KB)(更新日:令和2年2月12日) 認定調査地区一覧表(エクセル:56KB)(更新日:令和2年2月12日)
要介護認定調査業務変更届出書(PDF:42KB)(更新日:令和3年2月1日) 要介護認定調査業務変更届出書(ワード:43KB)(更新日:令和3年2月1日)
要介護認定調査従事者異動届出書(PDF:39KB)(更新日:令和3年2月1日) 要介護認定調査従事者異動届出書(ワード:44KB)(更新日:令和3年2月1日)

 

請求関係様式
PDFファイル Word(Excel)ファイル

請求書(押印不要)(PDF:74KB)(更新日:令和3年7月1日)

請求書旧様式(PDF:71KB)

請求書(押印不要)(エクセル:50KB)(更新日:令和3年7月1日)

請求書旧様式(エクセル:42KB)

請求書(記載例)(PDF:242KB)(更新日:令和3年7月1日)  
要介護認定調査業務委託料振込口座届(PDF:51KB)(更新日:令和3年2月1日) 要介護認定調査業務委託料振込口座届(ワード:44KB)(更新日:令和3年2月1日)
要介護認定調査業務委託料振込口座届(記入例)(PDF:55KB)(更新日:令和3年2月1日)  
要介護認定調査実績報告書(PDF:64KB)(更新日:令和元年5月1日) 要介護認定調査実績報告書(エクセル:31KB)(更新日:令和元年5月1日)
訪問調査票提出記録簿(PDF:57KB)(更新日:令和元年5月1日) 訪問調査票提出記録簿(エクセル:30KB)(更新日:令和元年5月1日)

 

要介護認定調査業務委託要綱

 

 

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部介護保険課介護認定係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-6552

ファックス:024-526-3678

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