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更新日：2024年1月26日
要介護認定調査関係書式および契約・請求関係様式
認定調査関係書式および契約・請求にかかる様式です。詳細については担当係にお問い合わせください。
ダウンロード
| PDFファイル | Word（Excel）ファイル |
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要介護認定調査業務委託契約書（PDF：189KB）(更新日：令和4年3月9日) |
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| 要介護認定調査実施事業所調べ（PDF：72KB）(更新日：令和元年5月1日) | 要介護認定調査実施事業所調べ（エクセル：29KB）(更新日：令和元年5月1日) |
| 要介護認定調査業務委託契約事項変更届出書（PDF：89KB）(更新日：令和3年7月1日) | 要介護認定調査業務委託契約事項変更届出書（ワード：41KB）(更新日：令和3年7月1日) |
| 委任状（PDF：72KB）(更新日：令和元年5月1日) | 委任状（ワード：30KB）(更新日：令和元年5月1日) |
| 委任状（作成例）（PDF：118KB）(更新日：令和元年5月1日) |
| PDFファイル | Word（Excel）ファイル |
|---|---|
| 要介護認定調査実施事業所に関する届出書PDF：135KB）（PDF：54KB）(更新日：令和３年２月1日) | 要介護認定調査実施事業所に関する届出書（ワード：48KB）(更新日：令和３年２月1日) |
| 認定調査地区一覧表（PDF：167KB）(更新日：令和２年２月1２日) | 認定調査地区一覧表（エクセル：56KB）(更新日：令和２年２月1２日) |
| 要介護認定調査業務変更届出書（PDF：42KB）(更新日：令和３年２月1日) | 要介護認定調査業務変更届出書（ワード：43KB）(更新日：令和３年２月1日) |
| 要介護認定調査従事者異動届出書（PDF：39KB）(更新日：令和３年２月１日) | 要介護認定調査従事者異動届出書（ワード：44KB）(更新日：令和３年２月1日) |
| PDFファイル | Word（Excel）ファイル |
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請求書（インボイス用）（PDF：121KB）(更新日：令和5年10月1日) |
請求書（インボイス用エクセル）（エクセル：113KB）(更新日：令和5年10月1日) |
| 請求書（記載例）（PDF：196KB）（更新日：令和5年10月1日） | |
| 要介護認定調査業務委託料振込口座届（PDF：51KB）(更新日：令和３年２月１日) | 要介護認定調査業務委託料振込口座届（ワード：44KB）(更新日：令和３年２月1日) |
| 要介護認定調査業務委託料振込口座届（記入例）（PDF：55KB）(更新日：令和３年２月１日) | |
| 要介護認定調査実績報告書（PDF：64KB）(更新日：令和元年5月1日) | 要介護認定調査実績報告書（エクセル：31KB）(更新日：令和元年5月1日) |
| 訪問調査票提出記録簿（PDF：57KB）(更新日：令和元年5月1日) | 訪問調査票提出記録簿（エクセル：30KB）(更新日：令和元年5月1日) |
要介護認定調査業務委託要綱
- 福島市要介護認定調査業務委託要綱（ワード：33KB）(更新日：令和4年4月1日)
- 要介護認定調査業務を実施する事業者を募集します(更新日：平成29年3月1日)
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