介護保険住宅改修関係書類

福島市介護保険住宅改修関係書類です。

住宅改修の進め方についてはこちら☞介護保険住宅改修の手順について（ワード：89KB）

住宅改修事前審査関係書類（受領委任払い・償還払い共通）

住宅改修をおこなう前の審査書類は、指定居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所のケアマネジャー等が下記の書類を市の担当窓口へ提出します。

1. 福島市居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書（ワード：46KB）(ダウンロードできます。)
2. 住宅改修が必要な理由書（ワード：62KB）(ダウンロードできます。)
   住宅改修が必要な理由書（記入例）（ワード：72KB）（PDF：284KB）(ダウンロードできます。)
3. 見積書等(任意様式でご準備ください。)
4. 施工箇所の写真(任意様式でご準備ください。)
5. 平面図(任意様式でご準備ください。)
6. 承諾書（エクセル：57KB）(住宅の所有者が被保険者本人でない場合のみ添付。ダウンロードできます。)
7. 承諾書（記入例）（エクセル：63KB）（ダウンロードできます。）

住宅改修費支給申請関係書類（受領委任払い）

工事完了後に、受領委任取扱事業者がおこなう支給申請の各種様式になります。所定の様式でご提出ください。(ダウンロードできます。)

1. 提出書類一覧（PDF：91KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼口座振込依頼書（ワード：27KB）
   介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼口座振込依頼書（記入例）（PDF：183KB）
3. 福島市居宅介護（介護予防）住宅改修費用額明細書兼完了確認書（ワード：38KB）
   福島市居宅介護（介護予防）住宅改修費用額明細書兼完了確認書（記入例）（ワード：41KB）
4. 写真添付台紙（エクセル：44KB）(ダウンロードできますが、任意様式でかまいません。)
5. 内訳書記載例（エクセル：42KB）(ダウンロードできますが、任意様式でかまいません。)

福島市居宅介護住宅改修費等の受領委任による給付事業実施要綱

介護保険住宅改修に係る保険給付の受領委任に関して必要な事項を定めております。

福島市居宅介護住宅改修費等の受領委任による給付事業実施要綱（平成27年4月改正）（PDF：173KB）

1. 福島市居宅介護住宅改修費等受領委任取扱事業者登録申請書（ワード：50KB）
   受領委任払取扱事業者として登録を受けたい場合に提出する申請書です。
2. 申請者等誓約書（ワード：52KB）
   受領委任取扱事業者として登録申請する場合に提出が必要となります。
3. 福島市居宅介護住宅改修費等受領委任取扱事業者登録内容変更届出書（ワード：48KB）
   登録を受けた内容に変更がある場合に提出する届出書です。
4. 福島市居宅介護住宅改修費等受領委任取扱事業廃止・休止届出書（ワード：36KB）
   事業を廃止または休止する場合に提出する届出書です。

住宅改修費支給申請関係書類（償還払い）

工事完了後に、被保険者またはケアマネジャー等が提出する書類です。所定の様式でご提出ください。(ダウンロードできます。)

1. 提出書類一覧（PDF：102KB）
2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼口座振込依頼書（ワード：27KB）
   介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼口座振込依頼書（記入例）（PDF：182KB）

住宅改修Q&A

介護保険住宅改修の質問に対する国の回答を分かりやすくまとめたものになります。

住宅改修Q&A（エクセル：63KB）

受付窓口

福島市役所介護保険課介護給付係

オンライン申請もできます

住宅改修前

（外部サイトへリンク）

住宅改修後

（外部サイトへリンク）

• マイナポータル「ぴったりサービス」は、政府が運営するオンラインサービスです。