人工透析患者の通院交通費を助成しています

申請に必要なもの

 新規申請のとき

• 通院交通費助成金受給資格者認定申請書（ワード：19KB）
• 通院交通費助成金受給資格者認定申請書（記入例）（PDF：165KB）
• 通院証明書・申立書（エクセル：37KB）
• 申立書（記入例）（PDF：106KB）
• 同意書（エクセル：28KB）
• 本人名義の預金通帳

 通院交通費を請求するとき

• 通院交通費助成金請求書（エクセル：36KB）
• 通院交通費助成金請求書（記入例）（PDF：111KB）
• 領収書（タクシー利用者のみ）（ワード：33KB）

 通院経路・医療機関・交通手段を変更するとき

• 通院交通費助成金受給資格者登録内容変更届（エクセル：32KB）
• 通院証明書・申立書（医療機関変更時のみ）（エクセル：37KB）

 氏名・住所・金融機関を変更するとき

• 通院交通費助成金受給資格者氏名・住所・金融機関変更届（ワード：37KB）
• 変更後の本人名義の預金通帳（金融機関変更時のみ）

 受給資格を喪失したとき

• 通院交通費助成金受給資格喪失届（ワード：33KB）

受付窓口

福島市役所障がい福祉課