社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書

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申請書に記入の上、本人及び世帯全員の預貯金・資産等の額のわかるものの写しを添付し、下記受付窓口または郵送にてご提出ください。

1　預貯金等の添付書類の例

種類	添付書類
預貯金（普通・定期）	通帳の写し（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し） ※金融機関名・支店・口座番号・名義のわかる部分と申請日の直近2か月前までの残高が確認できる部分 ※受給されているすべての年金が確認できるように写しをお願いします。特に、直近2か月に記載のない年に1～3回の年金（企業年金等）は、その入金がわかる部分の写しも併せて添付してください。
有価証券（株式・国債・地方債等）	証券会社や銀行の口座残高の写し
投資信託	銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	購入先の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
負債（借入金）	借用証書の写しなど

無料

介護保険課介護給付係または各支所・出張所

午前8時30分から午後5時15分まで（土・日・祝日・12月29日から翌年1月3日を除く）

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