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更新日:2022年4月1日

要介護認定申請書

介護認定申請書が変わりました

令和4年4月1日から医療被保険者番号等の追記に伴い、介護保険(要介護・要支援)認定申請書の様式等を変更しました。令和4年5月1日以降の申請は、新しい様式を使用してください。(令和4年4月30日までは経過措置期間とします)

個人番号を記載していただくことになりました

平成28年1月からマイナンバーの利用が始まり、申請書に個人番号を記入する欄が増えました。

原則的にご記入いただくようになりますが、申請者が高齢でマイナンバーがわからない等の理由で記入が困難な場合は、空欄のままでも申請を受理いたします。

ダウンロード

認定申請書を印刷する際は、A4用紙1枚におさまるように印刷していただくようお願いします。なお、PDFの書式は印刷設定で「実際のサイズ」をお選びいただくと、はみ出さず印刷できます。記入の際は、記入上の注意や記入要領(認定申請書の2ページ目)をご覧下さい。

申請方法

介護保険被保険者証の原本をお持ちの上、申請書を受付窓口に提出してください。また、被保険者証を紛失された場合は、同時に再交付申請書もご記入ください。

注意事項

本人または三親等以内の親族等が申請をしてください。地域包括支援センター、厚生労働省令で定められた居宅介護支援事業者や介護保険施設などに代行してもらうこともできます。

手数料

無料

受付窓口

介護保険課または各支所・茂庭出張所

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで
(土曜日・日曜日・祝祭日、12月29日から翌年1月3日を除く)

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このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険課 介護認定係

福島市五老内町3番1号

電話番号:024-525-6552

ファクス:024-526-3678

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