要介護認定申請書

介護認定申請書が変わりました

令和4年4月1日から医療被保険者番号等の追記に伴い、介護保険（要介護・要支援）認定申請書の様式等を変更しました。令和4年5月1日以降の申請は、新しい様式を使用してください。（令和4年4月30日までは経過措置期間とします）

個人番号を記載していただくことになりました

平成28年1月からマイナンバーの利用が始まり、申請書に個人番号を記入する欄が増えました。

原則的にご記入いただくようになりますが、申請者が高齢でマイナンバーがわからない等の理由で記入が困難な場合は、空欄のままでも申請を受理いたします。

ダウンロード

• 介護保険(要介護・要支援)認定申請書（エクセル：29KB）(更新日：令和4年4月1日)
• 介護保険(要介護・要支援)認定申請書（PDF：224KB）(更新日：令和4年4月1日)
• 介護保険(要介護・要支援)認定申請書記入上の注意（エクセル：34KB）(更新日：令和4年4月1日)

認定申請書を印刷する際は、A4用紙1枚におさまるように印刷していただくようお願いします。なお、PDFの書式は印刷設定で「実際のサイズ」をお選びいただくと、はみ出さず印刷できます。記入の際は、記入上の注意や記入要領（認定申請書の2ページ目）をご覧下さい。

マイナンバーカードを使用したオンライン申請ができます

1.要介護・要支援認定の申請

（外部サイトへリンク） 

2.要介護・要支援更新認定の申請

（外部サイトへリンク）

3.要介護・要支援状態区分変更認定の申請

（外部サイトへリンク）

4.住居移転後の要介護・要支援認定申請

（外部サイトへリンク）

• 上記の申請について、マイナンバーカードを使用したオンライン申請ができます。
• マイナポータル「ぴったりサービス」は、政府が運営するオンラインサービスです。
• 添付書類が必要な場合がありますので、リンク先のページでご確認ください。
• ご自宅のパソコンからの利用には、マイナンバーカードに対応するICカードリーダが必要です。
• スマートフォンからの利用は、マイナンバー対応機種に限ります。

申請方法

介護保険被保険者証の原本をお持ちの上、申請書を受付窓口に提出してください。また、被保険者証を紛失された場合は、同時に再交付申請書もご記入ください。

注意事項

本人または三親等以内の親族等が申請をしてください。地域包括支援センター、厚生労働省令で定められた居宅介護支援事業者や介護保険施設などに代行してもらうこともできます。

手数料

無料

受付窓口

介護保険課または各支所・茂庭出張所

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで
（土曜日・日曜日・祝祭日、12月29日から翌年1月3日を除く）