居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

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• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（RTF：147KB）（更新日：令和4年6月）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：146KB）（更新日：令和4年6月）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDF：172KB）（更新日：令和4年6月）

申請方法

• 届出書の記入上の注意をお読みいただき、必要事項をご記入のうえ、介護保険被保険者証または介護保険資格者証を添えて受付窓口に提出してください。
• この届出書は、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所にサービス計画作成を依頼する場合の共通の届出書です。

オンライン申請ができます

（外部サイトへリンク）

• マイナポータル「ぴったりサービス」は、政府が運営するオンラインサービスです。

手数料

無料

受付窓口

介護保険課介護給付係

受付時間

午前8時30分から午後5時15分まで