国民健康保険療養費支給申請書
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旅行先(国内)や、救急で保険証を持たずに病院などで治療を受け、医療費を10割負担した場合
申請書記入例
申請の際、申請書以外に必要なもの
- 支払った費用の領収証書原本
- 診療報酬明細書(レセプト)、もしくは同意書
- 病院にかかったかたの国民健康保険証
- 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
- 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
- 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書
- 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。
遡及して福島市国民健康保険に加入し、前保険者に医療費を返納した場合
申請書記入例
申請の際、申請書以外に必要なもの
- 前保険者に支払った費用の領収証書原本
- 前保険者の返納通知書(内訳書)
- 診療報酬明細書(レセプト)、もしくは同意書
- 遡及して国民健康保険に加入されたかたの国民健康保険証
- 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
- 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
- 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書
- 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。
医師が必要であると認めた治療用装具を作製した場合
申請書記入例
申請の際、申請書以外に必要なもの
- 医師が装着を認めた証明書(申請書の医師の意見欄を記載していただくか、任意の様式で証明書をもらってください。なお、弾性着衣、および小児治療用眼鏡については、申請書の意見欄ではなく、所定の様式で証明書をもらってください。(弾性着衣等装着指示書、弱視等治療用眼鏡作製指示書))
- 支払った費用の明細が記載されている領収書原本
- 治療用装具を購入したかたの国民健康保険証
- 世帯主(相続人)の預金通帳など、振込先がわかるもの
- 1人世帯の療養者が死亡された場合は、相続人との関係がわかる戸籍
- 相続人が申請される場合は、国民健康保険給付等に伴う誓約書
- 代理人へ振込先を委任される場合は、申請書の委任欄に世帯主からのご記入・押印が必要となります。
申請方法
申請書にご記入のうえ、必要書類を添えて申請してください。
申請できる期間
給付の事由が生じてから(医療機関を受診した翌日から)2年間
注意事項
- 申請から支給まで約2ヶ月から3ヶ月程度かかります。
- 審査の結果、払い戻しの対象とならないものがある場合があります。
手数料
無料
受付窓口と受付時間
受付窓口:国保年金課、各支所・茂庭出張所
受付時間:平日午前8時30分から午後5時15分まで